三年前，当一种叫做PCSK9抑制剂的新型胆固醇药物问世时，它被认为是一个潜在的突破，特别是对于心脏病发作或中风的高危人群。这些强大的新药可以显著降低低密度脂蛋白（坏的）胆固醇，即使是在有导致高密度脂蛋白水平的遗传疾病的人。
但更大的问题是，与他汀类药物一样，它们能否预防心血管并发症，并在高强度他汀类药物的基础上产生额外的益处。这个问题现在变得更加清楚了。
研究表明
一项主要的临床研究发现，一种PCSK9抑制剂evolocumab（Repatha）加入他汀类药物后，与单独服用他汀类药物相比，两年内患者因心血管疾病发作、中风或死亡的风险降低了20%。
所有的研究参与者都有并发症的高风险，因为他们有心脏病发作,(打、击等的)一下，或有症状的外周动脉疾病(腿部和脚部的疼痛，由狭窄的动脉引起)。他们也有额外的危险因素，如高血压和糖尿病。
调查结果，发表于新英格兰医学杂志2017年，被誉为PCSK9抑制剂能够兑现承诺的证据。同时，有理由谨慎：evolocumab的益处并没有心脏病专家所希望的那么显著。目前还没有人知道，随着时间的推移，PCSK9抑制剂在益处和副作用方面将如何累积。
还有一个迫在眉睫的实际问题——PCSK9抑制剂每年花费近1.4万美元，而保险公司基本上不愿支付费用，除非患者被认为是高风险患者，在接受耐受度最高的传统降脂治疗时，LDL胆固醇仍在升高。他汀类药物作为非专利药物被广泛使用，其成本只是一小部分。
以下是关于新的胆固醇药物的已知和需要了解的内容。
它们是如何工作的
PCSK9抑制剂是根据研究开发的，研究表明血液中的一种蛋白质，前蛋白转化酶枯草杆菌素-可辛9型（PCSK9），是肝脏清除体内低密度脂蛋白胆固醇的关键。这些药物是单克隆抗体，与血液和肝脏中的PCSK9蛋白结合，使更多的低密度脂蛋白从体内流出。
除了evolocumab, 2015年美国食品和药物管理局还批准了另一种PCSK9抑制剂alirocumab (Praluent)。两者都是注射给药，每两周或每月一次。在FDA批准之前，有研究表明，这种药物可以将LDL胆固醇水平降低高达70%。
官方批准的药物适用于家族性高胆固醇血症(一种导致非常高的低密度脂蛋白的遗传疾病)和临床动脉粥样硬化(如有心脏病或中风病史)需要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的患者。这些药物的目的是与他汀类药物一起使用，达到最高耐受剂量，同时改变饮食。
衡量收益
虽然PCSK9抑制剂可以明显降低LDL胆固醇水平，但关键问题仍然存在:它们能否预防心脏病和中风?至少对于evolocumab来说，答案似乎是肯定的。
evolocumab研究是一项称为傅里叶的随机对照试验。这项试验由药物制造商安进(Amgen)资助，涉及逾2.7万名临床动脉粥样硬化和低密度脂蛋白胆固醇水平为70毫克/分升或更高的患者。所有人都已经在接受他汀类药物治疗。研究人员随机分配给他们艾弗曲单抗或安慰剂注射。
在接下来的两年里，在每一组的大约13780名患者中，有816名evolocumab患者(不到6%)患有心脏病或中风，或死于心血管疾病。相比之下，有1013名安慰剂患者——或者说仅仅超过7%。
使用evolocumab的患者在更广泛的心血管并发症评估方面也表现得更好。它不仅包括心脏病发作和中风，还包括不稳定的心绞痛和需要血管成形术或搭桥手术。
Evolocumab患者出现上述问题的可能性要低15%，即1344名患者(略低于10%)出现上述问题，而安慰剂患者为1563名(略高于11%)。
检查风险
虽然傅里叶试验表明在他汀类药物中添加evolocumab是有益的，但两组之间并发症发生率的差异相对较小。那么，潜在的好处值得吗?为了帮助解决这个问题，必须考虑风险。
在研究期间，注射部位周围的皮肤反应是唯一看到的副作用。服用该药的患者没有更高的肌肉疼痛或无力发生率。他们也没有显示出新发糖尿病的高发病率，这一点很重要，因为他汀类药物与该疾病的风险略有增加有关。这项试验在两年的随访中没有发现所谓的神经认知效应的证据，如记忆丧失或混乱。
不过，其他研究表明，人们仍有理由担忧。2017年发表的11项研究分析循环:心血管质量和结果显示服用PCSK9抑制剂的患者的神经认知问题发生率略高于服用其他胆固醇药物或安慰剂的患者。
这一风险出现在两个大型试验中，这两个试验的目的是观察evolocumab和alirocumab长达1.5年的安全性。很少有患者出现记忆或思维问题。在4500多名使用PCSK9抑制剂的患者中，只有45例报告了神经认知“事件”。
这些事件包括谵妄，认知和注意障碍，思维和感知障碍，没有证据表明这些情况是由PCSK9抑制剂引起的。尽管如此，与此相比，在2227名未服药的患者中，只有8份报告。因此，这一发现提出了一个潜在的安全问题，需要进一步研究。
价格标签
在这一点上，PCSK9抑制剂还没有被广泛使用。这在一定程度上是因为医生们一直在等待证据，证明除了标准的治疗之外，这些药物实际上还能预防心脏病发作和中风。但这也因为药物很贵，并不是所有的保险计划都提供保险。
随着傅里叶试验的结果，趋势可能会改变。该药物的制造商安进公司甚至向保险公司提供了一项不寻常的退款保证:如果病人在服用药物一段时间后心脏病发作，安进公司将报销药物的费用。
然而，目前还不清楚PCSK9抑制剂将如何最终纳入标准护理。正在进行的阿利罗库单抗试验结果尚未公布。
以及2017年发表的一项研究《公共科学图书馆•综合》认为要使PCSK9抑制剂在经济上有价值，它们的成本必须大幅降低——降低幅度超过70%，至每年4000美元左右。只有时间才能告诉我们，这场医保之战将如何结束。
这些新药是给你的吗？
他汀类药物仍然是大多数高胆固醇人群的标准治疗药物。但对于其他高危人群，可以考虑添加PCSK9抑制剂。
一个主要的候选者可能是患有临床心血管疾病的人，如有心脏病发作史、不稳定心绞痛或中风，其LDL-C水平没有达到他汀类药物最高耐受剂量的预期反应。
美国心脏病学院（ACC）建议，如果他汀类药物不能将LDL减半，这些患者可能需要额外的治疗。我们的医学专家建议首先尝试他汀类药物加依西替米，同时改善生活习惯。如果不能降低LDL-C，可以考虑注射PCSK9抑制剂。